Fra version FMK 1.6.0 er det muligt at angive relationer mellem lægemiddelordinationer. Disse relationer kan have forskellige typer, som hver især beskrives nedenfor. Beskrivelsen omfatter både, hvordan relationerne ser ud i XML-strukturen, og hvordan de håndteres i systemets snitflade.

En mere detaljeret beskrivelse af relationer - herunder formålet med dem - findes her: LMO-relationer. Denne tekst fokuserer primært på, hvordan relationerne repræsenteres i XML.

Det er vigtigt at bemærke, at relationerne vises forskelligt afhængigt af, om der er tale om oprettelse eller ændring af en ordination, eller om data blot læses. Nedenfor gennemgås de elementer, der er relevante, når en lægemiddelordination oprettes:

• CreateDrugMedication: Grundelementet, der bruges til at oprette en lægemiddelordination.
  • (0-1) Indhold i elementet:
    • (0-1) DrugMedicationReferenceNumber: Et referencenummer, der identificerer den ordination, man opretter. Det bruges, hvis du senere skal referere til denne ordination fra en anden ordination i samme forespørgsel.
    • (1-*) Relation: Angiver en relation mellem denne ordination og en anden ordination.
      • (0-1) Primary: Markerer, om denne ordination er den primære i relationen.
      • Valg mellem en af følgende
        • (1-*) DrugMedicationIdentifier: ID'et på de ordinationer, som der laves en relation til.
        • (1-*) ReferenceNumberForRelatedDrugMedication: Referencenummeret på den ordination i samme request, som der laves en relation til.
      • RelationType:
        • Substitution (en ordination erstatter en anden)
        • Kombination (ordinationer anvendes sammen)

Vigtigt om relationer:

• Relationer er ikke selvstændige enheder. De eksisterer kun sammen med den ordination, de er oprettet på.
• Oprettelse og vedligeholdelse af relationer sker via de samme services, som bruges til at oprette og opdatere ordinationer.
• Relationer versioneres ikke. Når de er oprettet, kan de kun fjernes igen.

Sådan håndteres relationer:

• Opret/Opdater lægemiddelordination → bruges til at oprette eller ændre relationer.
• Seponer lægemiddelordination → bruges til at fjerne relationer.

Bemærk: Relationer i FMK er ikke beregnet til at eksistere gennem hele behandlingsforløbet. De bruges typisk i en bestemt periode og bortfalder derefter naturligt.

I FMK version 1.6.0 er der introduceret to typer relationer mellem lægemiddelordinationer.

En substitutionsrelation (ofte kaldet Substitutionsordination) bruges til at knytte ordinationer sammen, så sundhedspersonalet har lov til at foretage en analog substitution. Det betyder, at lægemidlerne ikke må tages samtidig, da det kan medføre risiko for fejlmedicinering. Relationen markerer derfor tydeligt, at begge ordinationer ikke skal anses som aktive på samme tid. Hvis det f.eks. ikke er muligt at udlevere det ene lægemiddel, kan apoteket udlevere det andet uden at kontakte lægen.

Systemer, der viser lægemiddelordinationer, skal typisk kunne vise, om der findes substitutionsrelationer.

• Systemer til læger: Her vises normalt den primære ordination først, med mulighed for at udvide og se relaterede ordinationer.
• Andre systemer: Det kan være relevant at vise den ordination, der senest er udleveret, da det er den, patienten sandsynligvis tager.

Det er op til det enkelte system at beslutte, hvordan den “øverste” ordination vælges, men det skal være tydeligt, at der findes substitutionsrelationer, og der skal være en samlet visning af disse.

Eksempel på substitutionsrelationer ved hentning af f.eks. medicinkort:

<MedicineCard>
...
<DrugMedication>
   <DrugMedicationIdentifier>147258369</DrugMedicationIdentifier>
   ...
   <Relation>
      <Primary/> <!-- Indicates that DM 147258369 is the primary choice -->
      <DrugMedicationIdentifier>123456789</DrugMedicationIdentifier>
      <RelationType>Substitution</RelationType>
   </Relation>
</DrugMedication>
<DrugMedication>
   <DrugMedicationIdentifier>123456789</DrugMedicationIdentifier>
   ...
   <Relation>
      <!-- Note the lack of <Primary/>, means 123456789 is NOT the primary choice -->
      <DrugMedicationIdentifier>147258369</DrugMedicationIdentifier>
      <RelationType>Substitution</RelationType>
   </Relation>
</DrugMedication>
...
<MedicineCard>

Eksempel på oprettelse af substitutionsrelationer under oprettelse af lægemiddelordinationer:

<CreateDrugMedication>
   <DrugMedication> <!-- DM 1 -->
      <Drug>...</Drug>
      <DrugMedicationReferenceNumber>1</DrugMedicationReferenceNumber>
      <Relation>
         <Primary/> <!-- DM 1 is primary for the relation i DM 2 -->
         <ReferenceNumberForRelatedDrugMedication>
         2
         </ReferenceNumberForRelatedDrugMedication>
         <RelationType>Substitution</RelationType>
      </Relation>
      ...
   </DrugMedication>
   <DrugMedication> <!-- DM 2 -->
      ....
      <Drug>...</Drug>
      ....
      <DrugMedicationReferenceNumber>2</DrugMedicationReferenceNumber>
      <Relation>
         <ReferenceNumberForRelatedDrugMedication>
         1
         </ReferenceNumberForRelatedDrugMedication>
         <RelationType>Substitution</RelationType>
      </Relation>
      ...
   </DrugMedication>
   <DrugMedication> <!-- DM 3, relates to already created DrugMedication -->
      ....
      <Drug>...</Drug>
      ....
      <Relation>
         <DrugMedicationIdentifier>
         2345678987
         </DrugMedicationIdentifier>
         <RelationType>Substitution</RelationType>
      </Relation>
      ...
   </DrugMedication>
</CreateDrugMedication>

Ordinationer, der indgår i en substitutionsrelation, skal oprettes samtidig med relationen. Ellers kan der opstå en kort periode, hvor begge lægemidler fremstår som aktive og skal tages samtidig, hvilket kan medføre risiko for fejlmedicinering. For at kunne rette fejlregistreringer er det dog muligt at tilføje en manglende relation ved at kalde Opdater Lægemiddelordination.

I eksemplet ovenfor er den første ordination markeret som primær. FMK forventes at kræve, at det for substitutionsrelationer skal være muligt at angive én eller flere primære ordinationer (lægens foretrukne). Hvis en ny ordination oprettes med en substitutionsrelation til en eksisterende ordination, og den nye ikke markeres som primær, vil FMK som standard gøre den eksisterende ordination til primær.

Hvis to relaterede ordinationer oprettes i samme forespørgsel, kan DrugMedicationIdentifier ikke bruges i relationen, da ordinationerne endnu ikke har fået tildelt ID fra FMK. I stedet skal følgende anvendes:

• DrugMedicationReferenceNumber og
• ReferenceNumberForRelatedDrugMedication

Disse sikrer, at FMK ved, at ordinationerne er relateret. Det er klientsystemets ansvar at angive og placere referencenumrene korrekt i relationerne. Alternativt kan den ene ordination oprettes først, og relationen angives ved oprettelsen af den anden ordination.

En Kombinationsrelation markerer, at de ordinationer, der indgår, ikke er separate behandlinger, men kun giver mening som en samlet behandling. Der findes ingen “primær” ordination i en kombinationsrelation.

Dette bruges typisk, hvis patienten normalt får et kombinationspræparat, som går i restordre. Hvis der ikke findes et tilsvarende præparat, oprettes en ny behandling, hvor patienten skal have flere præparater samtidig. Eksempel: En behandling med blodfortyndende medicin, hvor patienten også skal have K-vitamin. Disse to ordinationer udgør én samlet behandling – ikke to separate. Når kombinationspræparatet igen er tilgængeligt, kan det bruges, og de to ordinationer med kombinationsrelation bortfalder.

Kombinationsrelationer er ikke en selvstændig relationstype i FMK, men optræder kun sammen med substitutionsrelationer.

Hvis der er en kombinationsrelation mellem A og B, skal A og B samlet have en substitutionsrelation til C. Systemerne bør sikre, at A og B oprettes samtidig, med relation til hinanden og til C. Dette forhindrer, at medicinkortet midlertidigt viser A, B og C som separate aktive behandlinger.

For C betyder det, at substitutionsrelationen indeholder DrugMedicationIdentifier for både A og B i samme relation. Når der er to eller flere DrugMedicationIdentifier i en substitutionsrelation, er disse altid i en kombinationsrelation.

For A og B betyder det, at hver ordination peger på C med en substitutionsrelation og samtidig har en kombinationsrelation til hinanden. Dette udtrykkes med to Relation-elementer på både A og B.

Ved seponering – hvis C seponeres – vil FMK automatisk fjerne kombinationsrelationen mellem A og B, så de fremstår som individuelle behandlinger.

Eksempel på kombinationsrelationer (og tilknyttede substitutionsrelationer) ved hentning af medicinkortet:

<MedicineCard>
   ...
 
  <DrugMedication>
    <!-- Ordination C -->
    <Identifier>123</Identifier> 
     ...
    <Relation>
       <!-- Subst-relation til kombinationen af A & B -->
       <Primary/>
       <DrugMedicationIdentifier>456</DrugMedicationIdentifier>
       <DrugMedicationIdentifier>789</DrugMedicationIdentifier>
       <RelationType>Substitution</RelationType> 
    </Relation>
  </DrugMedication>
 
  <DrugMedication>
    <!-- Ordination A -->
    <Identifier>456</Identifier> 
     ...
    <Relation>
       <!-- Subst-relation til C -->
       <DrugMedicationIdentifier>123</DrugMedicationIdentifier>
       <RelationType>Substitution</RelationType> 
    </Relation>
    <Relation>
       <!-- Kombi-relation til B -->
       <DrugMedicationIdentifier>789</DrugMedicationIdentifier>
       <RelationType>Kombination</RelationType> 
    </Relation>
  </DrugMedication>
 
  <DrugMedication>
    <!-- Ordination B -->
    <Identifier>789</Identifier> 
     ...
    <Relation>
       <!-- Subst-relation til C -->
       <DrugMedicationIdentifier>123</DrugMedicationIdentifier>
       <RelationType>Substitution</RelationType> 
    </Relation>
    <Relation>
       <!-- Kombi-relation til A -->
       <DrugMedicationIdentifier>456</DrugMedicationIdentifier>
       <RelationType>Kombination</RelationType> 
    </Relation>
  </DrugMedication>
  ...
</MedicineCard>

I FMK’s skemaer og dokumentation (DokuWiki) omtales denne funktionalitet som type-relationer. Vi er dog opmærksomme på, at både klientsystemer og klinikere ikke altid er enige i betegnelsen “relationer”, da ordet har andre betydninger i sundhedssektoren.

Det står frit for klientsystemerne, hvordan funktionen præsenteres for brugeren. I klinisk praksis omtales det typisk som type-ordinationer, f.eks. “substitutionsordination” frem for “substitutionsrelation”.

FMK skal dog sikre, at data returneres og vises ens på tværs af alle systemer. Alternativet ville være en løsere definition, hvor hvert klientsystem indberetter data efter egne behov. Dette ville kræve, at FMK håndterer ustrukturerede data, hvilket ikke er ønsket.

Med introduktionen af substitutions- og kombinationsrelationer i FMK 1.6.0 fastlægges en standard for, hvordan disse data oprettes og vedligeholdes. Det er derefter op til klientsystemerne at tilpasse visningen til deres brugere og arbejdsgange.

Relationer er ikke selvstændige enheder, men en del af den enkelte lægemiddelordination. Derfor håndteres oprettelse og vedligeholdelse via de samme services som ordinationerne.

Bruges til at oprette en relation. Det skal være tydeligt for brugeren, at der oprettes en “Substitutionsordination” og ikke en separat ordination.

• Der foretages ingen validering af dosering for relationer.
• Klientsystemer bør advare brugeren om, at dosisændringer bør gennemføres for alle ordinationer i relationen – ellers skal de øvrige substitutionsordinationer seponeres.
• Det er muligt at oprette relationer via denne service i fejlsituationer, men det anbefales at gøre det ved oprettelse af ordinationen.
• Den primære ordination kan ændres ved at opdatere den ordination, der skal være ny primær, og genoprette relationen. Bemærk: Hvis der er flere substitutionsrelationer, påvirker ændringen alle relationer transitivt.

• Relationer fjernes ved at seponere en eller flere ordinationer i relationen.
• Skal hele behandlingen afsluttes, skal alle ordinationer i relationen seponeres samtidig.
• Ved 1-1 relationer forsvinder relationen, hvis én ordination seponeres.
• Ved 1-* relationer (f.eks. A som primær med B og C som substitutionsmuligheder):
  • Seponeres B, fjernes kun relationen til B.
  • Seponeres A, kan FMK kræve, at primærstatus flyttes til en anden ordination først, eller at B eller C seponeres sammen med A.

Systemerne bør advare brugeren, hvis en ordination i en relation seponeres, så der tages stilling til, om hele behandlingen skal afsluttes, eller om relationen skal tilpasses.

Det er endnu ikke afklaret, om der skal gives en advarsel, hvis seponering fjerner det gyldige udleveringsgrundlag. Klientsystemerne bør dog allerede nu advare lægen, så der kan oprettes et nyt udleveringsgrundlag, hvis behandlingen skal fortsætte.

Når en ordination, der indgår i en relation, pauseres, skal systemet advare brugeren om, hvorvidt pauseringen gælder hele behandlingen eller kun én substitutionsordination.

• Pausering af hele behandlingen

Alle ordinationer i relationen skal pauseres samtidig. Dette sikrer, at ingen substitutionsordinationer fremstår som aktive, hvilket kunne give indtryk af, at doseringen fortsætter.

• Pausering af én ordination

Den pauserede ordination må ikke anvendes, så længe pauseringen er aktiv.

     Eksempel: Ved udskrivelse fra sygehus er ordination A ikke tilgængelig. Substitutionsordination B oprettes og udleveres med en gyldighed på 5 dage. Ordination A pauseres i samme periode. Efter 5 dage bortfalder både pauseringen og substitutionsordinationen, og relationen ophører automatisk.

Formålet med substitutionsrelationerne er at angive en mulighed for, at foretage analog substitution af lægemidlet fra en ordination med lægemidlet til den anden. Udstedes et udleveringsgrundlag til en af lægemiddelordinationerne i en substitutionsrelation, er det derfor også tilladt for apotekerne at udlevere dette lægemiddel, i stedet at udlevere det lægemiddel, som er angivet på den relaterede ordination.

I første omgang kan det være nødvendigt for apoteket at foretage erstatning af udleveringsgrundlaget, til et udleveringsgrundlag på den anden ordination i relationen, og herefter foretage en udlevering. Det oprindelige udleveringsgrundlag vil blive lukket, og der vil fremgå det lægemiddel, der er erstattet med ID'et på det nye udleveringsgrundlag. Ligeledes vil det kunne ses på det nye grundlag, at denne er en erstatning for det gamle grundlag.

Bemærk her, at det i 1.4.X ikke har været tilladt, at man erstatter en recept fra en lægemiddelordination, med en recept på en anden lægemiddelordination. Dette ændres i 1.6.0 således, at det er tilladt, dog kun såfremt der imellem ordinationerne er en substitutionsrelation. Det vil også være muligt at erstatte et udleveringsgrundlagt fra en ordination, med et udleveringsgrundlag på en række andre ordinationer, dog kun såfremt de ordinationer, der erstattes til, indbyrdes er i en kombinationsrelation.

Når lægemiddelordinationen hentes, enten enkeltvis eller som del af medicinkortet, vil den indeholde alle dets aktive relationer. Såfremt der hentes med seponerede data, vil der også fremstå relationer til de nedlagte ordinationer.

Bemærk: Der mangler stadig afklaring i FMK om, hvorledes FMK altid bør sikre, at alle ordinationer i en relation indgår i svaret, såfremt mindst én af ordinationerne indgår. Med dette menes, at såfremt systemer kalder “Hent lægemiddelordination” med kun den ene lægemiddelordination, så returneres også de lægemiddelordinationer, som har relation til denne fra FMK, uden systemet eksplicit har bedt om det. Det er dog ikke endeligt afgjort om dette bliver en nødvendighed.