Fra FMK 1.6.0 indføres muligheden for at angive relationer mellem lægemiddelordinationer. Relationerne findes i forskellige typer, som beskrives enkeltvist herunder, både mht. xml-struktur og hvordan services i snitfladen fungerer mht. relationer.

På en lægemiddelordination (A) findes en række Relations-elementer, som indeholder en liste (typisk kun 1) med ID'er på ordinationer som A er tilknyttet, hver af disse relationer har en Type, mere om dette senere, og kan have en markering af om A er den primære ordination i denne relation.

Relationerne eksistere ikke som separate entiteter, men kun sammen med den lægemiddelordination som den er tilknyttet, dvs at oprettelse og vedligeholdelse af relationer foregår med de samme services som benyttes til at vedligeholde lægemiddelordnationer. Relationer versioneres ikke, de oprettes og herefter kan de kun fjernes igen. Det er dermed også vigtigt at pointere at Relationer ikke kan “opdateres” på samme måde som lægemiddelordinationen kan, bl.a. kan en relation ikke opdateres og flyttes til en anden relation.

• Relationer oprettes med:
  • Opret/Opdater lægemiddelordination
• Relationer fjernes med:
  • Seponer lægemiddelordinationer

Relationer i FMK er ikke tiltænkt at være skulle være noget der eksistere i hele behandlingsperioden, det er primært noget som anvendes i en given periode, og herefter naturligt frafalder.

XML eksempler på relationer kan findes her

Der er i FMK 1.6.0 lagt op til at indføre 2 forskellige relationstyper.

Substitutionsrelationen (og i daglig tale kaldet for Substitutions-ordinationer) anvendes til at relatere lægemiddelordinationer, som giver sundhedspersonen lov til at foretage en (analog) substitution, dvs. hvor det er vigtigt, at lægemidlerne ikke tages samtidig. Dermed er relationen en vigtig markering af, at begge ordinationer ikke må anses som værende aktive samtidig da der ellers er fare for fejlmedicinering. Men i tilfælde hvor det fx ikke er muligt at få udleveret den ene af lægemidlerne, så kan apoteket e.lign nemt udlevere den anden ordination uden af lægen skal kontaktes.

For systemer som skal vise lægemiddelordinationer, vil det med stor sandsynlighed være et krav at man også skal kunne vise hvis der er substitutionsrelationer. For systemer anvendt primært at læger vil det oftests være den primære ordination i relationen som bør vises på en oversigt, med en fane til at udvide til de andre ordinationer med relation til denne. For andre systemer kan det være et krav at det er den ordination som der seneste er blevet foretaget en udlevering på som vises i oversigten, da det er denne der forventes at patienten faktisk tager. Det er op til det enkelte system at vurdere hvordan der bedst udvælges hvilken ordination som står “øverst”, og så tydeligt vise at der findes substitutions-relationer til denne, og en måde at vise disse samlet på.

Det forventes at FMK kommer til at foretage nogle valideringer i forhold til substitutionsrelationer. Disse gør sig primært gældende såfremt der er tale om en 1-1 relation, altså af Lægemiddel A kan udskiftes med Lægemiddel B (fx halv styrke dobbelt dosis). Det er ikke fastlagt hvor meget/lidt FMK kommer til at validere, og FMK-teamet bestræber sig på at melde ud når der bliver taget beslutninger i forbindelse med udviklingen af 1.6.0, og også holde denne side opdateret så vidt muligt.

Mulige valideringer

• Samme indikation
  • 1-1 relationer forventes at skulle have indikation
  • For 1-* (substitutions-relation med kombinationsbehandling) er det diskuteret at mindst 1 af ordinationerne i kombinationsbehandlingen skal have samme indikation, men det afklares stadig om der findes situationer hvor dette ikke gør sig gældende.
• Gyldighedsperiode
  • Det er diskuteret om hvorledes FMK skal sikre at oprettes der en ny substitutions-relation, skal alle ikke primære ordinationer ikke have doseringer/gyldighedsperioder som rækker ud over den samme perioder på den primære ordination. Forventes dog ikke implementeret i første omgang.

Substitutionsrelationer benyttes i situationer hvor lægen mener det er forsvarligt at en behandling kan udføres med et andet lægemiddel eller en kombination af andre lægemidler, som ikke nødvendigvis er generiske substitution som allerede i dag finder sted i et større omfang.

Substitutionsrelationer udspecificere de analog-substitutioner som også kan anvendes, dette kan fx være halv-styrke men dobbelt dosis. Noget som ikke i FMK's 1.4.X snitflader var muligt uden at enten lave om på lægemidlet på ordinationen (hvilket er imod “best practice”) eller seponere og oprette en ny, noget som klinikerne længe har været imod for de “mister historikken”. Grunden til analog-substitution er ofte at det oprindelige lægemiddel er udgået (permanent eller midlertidig) og der ikke umiddelbart findes en generisk løsning af skifte til. Oftest vil det være pga lægemidlet er i restordre og derfor midlertidigt ikke tilgængelig, oprettes der en substitutions-ordination fra lægens side, kan apoteket blot vælge at konvertere udleveringsgrundlaget til substitutionen, udlevere, og når det oprindelige lægemiddel igen er tilgængelig kan der konverteres tilbage og behandlingen med det tiltænkte lægemiddel kan fortsætte (relationen kan bibeholdes eller seponeres alt efter ønsket).

På 1.4.X snitfladerne har vi ofte fra apoteket og læge hørt om problemet i forbindelse med restordre eller udgåede lægemidler, hvor lægen skal involveres hver gang der er behov for en analog substitution. Såfremt lægen i 1.6.0 blot opretter en ordination med subtistutions-relation, vil organisationer som dispensere medicinen mere frit kunne skifte mellem lægemidlerne alt efter om det primære er tilgængeligt eller ej, og lægen spares for en større mængde opkald. Såfremt lægen ikke længere er tilfreds med de udvalgte substitutions-muligheder, skal dem som ikke er relevant blot seponeres.

Et andet område hvor klientsystemerne har tilkendegivet problemer er ved sektor-overgangen mellem EPJ (Sygehuse) og EOJ (Hjemmeplejen). Hvor der ofte gives en mængde lægemidler med hjem fra sygehuset, som ikke nødvendigvis er de samme som står på FMK. Til dette bør der anvendes substitutions-relationer i en begrænset periode så det bliver tydeligt at hospitalet har leveret noget andet med hjem. Se også Pausering for en udvidet beskrivelse.

Et andet sted hvor substitutions-relationer kan anvendes, er ved præparat-skifte, specielt i forbindelse med nedtrapninger. Det vil være muligt at hen over forløbet oprette nye primære substitutions-relationer, som vil være behandling med den lægemiddel og styrke som passer bedst sammen med doseringen. Dette gør sig specielt gældende når man når ned under 1 enhed på det nuværende lægemiddel, og skifter over til et lægemiddel af mindre styrke for at få doseringen til at matche.

Bemærk at det vil også være muligt efterhånden som den primære skifter til de mere passende præparater, at udfase/seponere de oprindelige ordinationer når de ikke længere virker relevante.

Kombinations-relationer er den anden type relationer som introduceres i begyndelsen af 1.6.0. Disse relationer markere at de ordinationer som udpeges ikke er individuelle behandlinger, men at behandlingen kun kan foregå hvis alle de relaterede ordinationerne tages. I en kombinations-relation vil det ikke være nogen “primære” ordination.

Dette anvendes primært såfremt patienten får et kombinations-præparat som standard, som så fx går i restordrer. Der findes ikke et lignende præparat på markedet, så man bliver nødt til at oprette en ny behandling som indebærer patienten skal behandles med mere end et præparat. Dette kunne være en behandling med blodfortyndende, hvor patienten så også skal have k-vitamin ved siden af. Denne behandling foregår ikke som 2 separate behandlingen, hvis det blodfortyndende anvendes, så skal k-vitaminen også anvendes. Kommer kombinations-præparatet tilbage på markedet, kan man igen benytte dette, og ingen af de 2 ordinationer med kombinations-relation anvendes herefter.

Da man fra klinikernes side IKKE har ønsket at medtage kombinations-behandlinger som et separat relations-type, forefindes denne type kun i forbindelse med en substitutions-relation. Dvs at hvis du har en kombinations-relation mellem A og B, så skal disse også, samlet, være i en substitutions-relation med C. Systemerne bør så vidt muligt sørge for at A og B oprettes samtidig og i relation med hinanden og til C, på den måde undgås at medicinkortet i en kort periode står i en tilstand hvor A, B og C ser ud som aktive, individuelle behandlinger.

For C vil det betyde at du i en substitutions-relation indeholder DrugMedicationIdentifier for både A og B i samme relation. Når der er 2 eller flere DrugMedicationIdentifier i en substitutions-relation, vil disse altid være i en kombinations-relation.

For både A og B betyder det at de individuelt peger på A med en substitutions-relation, men derudover også indeholder en kombinations-relation til hinanden. Dette udtrykkes i 2 Relation elementer på hver på både A og B.

FMK's Skemaer og DokuWiki vil omtale denne funktionalitet som “type”-relationer, men vi er også bekendt med at både klientsystemer og klinikere ikke er enige i med at det kaldes for “Relationer” da dette har andre betydninger indenfor forskellige dele af sundhedssektoren.

Det står frit for klientsystemerne hvordan det præsenteres for brugeren, og som beskrevet i de kliniske løsningsforslag, omtales det i daglig tale som *type*-ordinationer. Fx Substitutions-ordination, frem for Substitutions-relationen. Problematikken for FMK ligger i at data altid skal returneres, og vises samtidig ens for samtlige systemer. Alternativet er at FMK skulle lukke op for en meget løs definition, hvor det er op til de enkelte klient-systemer at indberette de data de mener er relevante, og alle andre klientsystemer vil herefter skulle kunne håndtere at indlæse dette i deres eget system. Dette ville også kræve at FMK's skemaer på områder inkluderede langt mere ustruktureret data, hvilket ikke er ønsket.

Substitutions/Kombinations-relationer som de defineres i 1.6.0 gør at FMK sætter en standard for hvordan man opretter og vedligeholder denne slags data på FMK, og det er derefter op til de enkelte klient-systemer at tilpasse dette til deres brugere, og de arbejdsgange og fagudtryk som eksisterer i dag på området.

Relationer eksistere ikke alene, forståelse af dem ligger også meget i udformningen af de lægemiddelordinationer der er del af relationen. I de fleste tilfælde skal klient-systemerne sikre at lægemiddelordinationer som har relationer til hinanden, skal holdes opdateres samtidig, alternativt skal relationerne (og en eller flere af de tilhørerende ordinationer) nedlægges såfremt de ikke længere er relevante.

For at sikre at elementerne i en substitutions-relation ikke glemmes, vil FMK sikre at opretholde transitive substitutionsrelationen såfremt der indgår mere end 2 ordinationer i relationen.

Hvis vi eksempelsvis har ordination A (primær) og B med en substitutionsrelation, hvis C tilføjes, og i dens oprettelse sættes den i relation med A fordi denne er primær, så vil FMK internt også oprette en relation mellem B og C, dog i denne relation er der ingen primær, fordi for både B og C er A den primære. Dette sikre at såfremt A ikke længere er en mulighed, og denne skal seponeres, så er det en mulighed at lad enten B eller C blive den primære og A kan frit seponeres.

Den overordnede behandling foregår altid kun med 1 af de valgte ordinationer som indgår i en relation (hvis du ser bort fra ordinationer med kombinations-relationer). Alle systemer skal gøre dette tydeligt når man kigger på oversigten.

Lægen har ordineret A, og efter nogle måneder går A i restordre. Lægen opretter B med en substitutions-relation til B. Både A og B er gyldige ordination og den overordnede behandling kan fuldføres med en af de 2 ordinationer individuelt, men skal absolut ikke anvendes samtidig. Lægen behøver for de fleste typer og udleveringsgrundlag ikke at gøre noget i forbindelse med oprettelsen af B. Skal udleveringsgrundlaget behandles af apoteket, kan de selv her konvertere til at anvende A eller B, alt efter hvad de har på lager. Såfremt A er primær og på lager, bør apoteker anvende denne.

Behandlingen med en af substitutions-ordinationerne kan fortsætte så længe dens dosering og gyldighedsperiode tillader dette, og den ikke er blevet pauseret. Dette gennemgås nærmere i kommende afsnit.

Gyldighedsperiode (Også tidligere kendt som behandlingsperiode) er den periode hvor behandlingen med et given lægemiddel anses som værende aktiv. Er 2 lægemiddelordinationer forbundet med en relation, er det implicit at denne relation kun at gyldig såfremt begge ordinationer også er aktive. Seponeres eller udløber en given ordination, frafalder også alle relationer hvor den givne ordination indgår. Denne virkemåde gør det muligt at tidsbegrænse den behandlingen med det substituerede lægemiddel og dosering til en given periode, fx i forbindelse med restordre på det lægemiddel anvendt i den oprindelige behandling, og man derfor ønsker behandlingen med et anden lægemiddel i en kortere perioden indtil det oprindelige lægemiddel igen bliver tilgængeligt.

Dette ligger lidt pres på klinikerne og deres systemer, i og med at hvis gyldighedsperioden for hele behandlingen skal ændres, skal det sikres at dette sker på alle relaterede lægemiddel så vidt nødvendigt. Hvis man kun ændre gyldighedsperioden på den ene, vil behandlingen blot fortsætte med den relaterede ordination. Det er derfor vigtig at systemerne advarer lægen om at sikre alle lægemiddelordinationer i en given relation også opdateres når der laves ændringer i gyldighedsperioden. Alternativt skal relaterede lægemiddelordinationer seponeres, såfremt de ikke længere er relevante.

Pausering gælder ikke på tværs af relationen, nærmere tværtimod. En af de scenarier som Substitutions-relationer skal hjælpe med at afdække, er når sygehuset sender lægemidler med hjem, som ikke er de samme som patienten ellers får normalt eller forventes at skulle have udleveret på sygehuset.

I disse situationer vil vi have en ordination på det regulære lægemiddel A, og der oprettes en ordination B med en gyldighedsperiode på 3-5 dage og substitutions-relation til A. Herefter pauseres A i 3-5 dage, passende med den mængde der udleveres fra sygehuset. Når der kigges på ordinationerne så er A pauseret, dvs den må ikke anvendes, men B er ikke, og doseringen herfra bør derfor følges. Pauseringen af A, påvirker ikke B det er derfor lige vigtigt at såfremt hele behandlingen skal pauseres, så skal alle ordinationer pauseres samtidig, og helt i samme periode.

Som konsekvens af at FMK har valgt at relationer lever og “dør” sammen med deres ordinationer, er den eneste reale måde at fjerne en given relation på, at seponere den eller de ordinationer som indgår i relationen. Der er dog nogle implicitte virkemåder når der sker en seponering man skal være opmærksom på.

Med Ordinationerne A og B, som er i substitutionsrelation med hinanden hvor A er primær. Seponeres B, fjernes samtidig A's relation til B, da B ikke længere er aktiv (kan stadig findes historisk), og behandlingen med A forsætter hvis ikke andet gøres efterfølgende. Seponeres A derimod, forsætter B uden videre. Der er altså ingen forskel såfremt der kun finde 1 relation indbyrden mellem A og B.

Med Ordinationer A, B og C, hvor B og C begge har en substitutionsrelation til A som er primær (B og C er transitivt relaterede se her). Seponeres B eller C forsvinder deres relation til de andre ordination blot sammen med dem, det kan seponeres separat eller i samme forespørgsel uden problemer. Seponeres A derimod kan der være problemer, siden A er primær, ville man pludselig stå tilbage med B og C som ikke udpeger hvilken der faktisk er primære. Det er endnu ikke afgjort om FMK skal kræve at der er angivet en “ny” primær i relationen inden der kan foretages seponering af A i dette eksempel, eller om det er lovligt at seponere og så efterfølgende skulle opdatere enten B eller C for at gøre den til den nye primære i substitutionsrelationen.

For seponering af ordinationer som indgår i en kombinations-relation er der ikke samme regler, bl.a. er ingen af ordinationerne primær i en kombinations-relation. Det er dog vigtigt at systemer advarer lægen hvis man forsøger at seponere dele af en kombinations-relation at det ikke vil medføre den komplette nedlæggelse af den behandlingen, med mindre alle elementer i relationen seponeres samtidig. Det er tilladt at seponere dele af en kombinations-relation såfremt de ikke længere er nødvendige, eller de ikke længere skal være låst til en kombinations-relation, bemærk dog igen af man ikke kan løsrive en ordination fra en relation, så skal en ordination i en kombinations-relation laves til et fast ordination, skal den først seponeres fra relationen og genoprettes udenfor relationen.

Da relationer ikke fungere som separate entiteter, men kun en del af de enkelte lægemiddelordinationer, så er vedligeholdelse af disse inkorporeret i services til lægemiddelordinationer og relaterede elementer.

Den primære service som anvendes når der skal oprettes en relation. Dette er også beskrevet i tidligere afsnit. Det bør gøres tydelig for brugeren at man fx er i gang med oprettelse af en “Substitutions-ordination”, og ikke en selvstændig ordination.

Der er ingen validering forventet af dosering for relationer, men klientsystemerne bør sikre at brugeren gøres opmærksom på at dosisændringer o.lign. bør gennemføres for alle ordinationer med i en relation, eller alternativt seponere de øvrige substitutionsordinationer, så kun den opdaterede gælder. Dette skal sikre at man ikke kommer ud i at nogle ordinationer med i relationen pludselig ikke stemmer overens med andre, fx hvis dosering skal øges, men kun øges på den primære ordination, kan det skabe problemer hvis fx apoteket udlevere en af substitutions-relationerne med med den lavere dosis.

Som nævnt tidligere er det ikke tiltænkt at man bør oprette relationer med denne service, det bør finde sted under oprettelsen af en ordination, så man sikre der ikke sker forvirring omkring dobbelt doseringer. Men for at understøtte fejlsituationer, vil det dog være understøttet.

Det vil være muligt at opdatere den primære ordination i en relation, dette gøres bedst ved at man opdatere den ordination som skal være den nye primære, og i den “genopretter” relationen til den nuværende primære, og her skifter hvilken som er primær. Bemærk at hvis der er mere end 1 substitutionsrelation vil en ændring af den primære ordination påvirke alle relationer transitivt.

Da relationerne ikke er separate entiteter, vil det kun være muligt at fjerne en relation efter oprettelse ved at foretage seponering af en eller flere af ordinationerne i relationen. Skal hele behandlingen nedlægges skal samtlige ordinationer der der indgår i relationerne seponeres (helst samtidig) for at sikre at behandlingen effektivt stoppes.

Såfremt der er en 1-1 relation mellem 2 ordinationer, og den ene af disse seponeres, forsvinder relationen og den overlevende ordination fortsætter som normalt.

I tilfælde hvor der findes 1-* relationer, fx hvis ordination A (den primære) har 2 forskellige substitutions muligheder med ordination B og C. Seponeres B vil den relation blot forsvinde sammen med seponeringen af B.

Forsøges seponering af A derimod kan det blive et krav fra FMKs side at enten flyttes den primære status relationer væk fra A først, så der maks stadig er et primært valg tilbage inden seponering. Dette gøres for at sikre det primære valgt stadig forefindes efter seponeringen. Alternativt kan enten B eller C seponeres sammen med A, således der igen kun er 1 ordination tilbage som ikke længere har nogen substitutionsrelationer.

Systemerne bør bedst muligt understøtte deres brugere i dette. Hvis man forsøger at seponere en ordination som er en del af en relation, bør systemet advarer brugeren, og der skal tages stilling til om hele behandlingen skal nedlægges, eller hvilke ordinationer som skal tilrettes så det sikres den korrekt behandling og relevante substitutioner som skal bibeholdes.

Det er endnu ikke afklaret om hvorledes FMK skal advarer såfremt man seponere den del af en substitutions-relation hvor det gyldige udleveringsgrundlag ligger. Men systemerne bør advarer lagen på forhånd såfremt muligt at hvis ordinationen seponeres vil der er ikke efterfølgende være et åbent udleveringsgrundlag. Og hvis behandlingen skal fortsætte, bør et nyt udleveringsgrundlag oprettes efterfølgende.

Pauseringen af ordinationer som indgår i relation med andre indbære at systemerne skal advarer brugeren om hvorledes der er tale en pausering af hele behandlingen, eller blot den ene substitutions-ordination.

Hvis hele behandlingen skal pauseres, skal samtlige ordinationer som der er relationer til pauseres (helst samtidig) så det sikre ingen af substitutions-ordinationerne fremgår som om doseringen kan fortsætte ved benyttelsen af det pågældende lægemiddel og dosering.

Skal det blot være pausering af den ene af substitutions-ordinationer, betyder det at denne i realiteten ikke skal benyttes så længe pauseringen står på. Dette kan fx benyttes ved udskrivelse fra sygehuset: Lægemidlet fra ordination A er ikke på lager, Substitutions-ordination B oprettes og udleveres fra syges, gyldighedsperiode på 5 dage med tilsvarende dosering. Ordination A pauseres i 5 dage. Efter 5 dage forsvinder både pauseringen og substitutions-ordination er ikke længere gyldig, og relationen frafalder derfor automatisk.

Formålet med substitutionsrelationerne er at angive en mulighed for at foretage analog substitution af lægemidlet fra en ordination med lægemidlet fra den anden. Udstedes et udleveringsgrundlag til en af lægemiddelordinationerne i en substitutionsrelation, er det altså også tilladt for apotekerne i stedet at udlevere det lægemiddel som er angivet på den relaterede ordination.

I første omgang kan det være nødvendigt for apoteket at foretage erstatning af udleveringsgrundlaget, til et udleveringsgrundlag på den anden ordination i relationen, og herefter foretage en udleverings. Det oprindelige udleveringsgrundlag vil blive lukket og det vil fremgå den er erstattet med ID'et på det nye udleveringsgrundlag, og ligeledes vil det kunne ses på det nye grundlag at denne er en erstatning for det gamle grundlag.

Bemærk her at det i 1.4.X ikke har været tilladt at man erstatter en recept fra en lægemiddelordination, med en recept på en anden lægemiddelordination. Dettes ændres i 1.6.0 Således at det er tilladt, dog kun såfremt der imellem ordinationerne er en substitutions-relation. Det vil også være muligt at erstatte et udleveringsgrundlagt fra en ordination, med et udleveringsgrundlag på en række andre ordination, dog kun såfremt de ordinationer der erstattes til indbyrdes er i en kombinationsrelation.

Når lægemiddelordinationen hentes, enten enkeltvis eller som del af medicinkortet, vil den indeholde alle dets aktive relationer. Såfremt der hentes med seponerede data, vil der også fremstå relationer til de nedlagte ordinationer

Bemærk Der mangler stadig afklaring i FMK om hvorledes FMK altid bør sikre alle ordinationer i en relation indgår i svaret, såfremt mindst 1 af ordinationerne indgår. Med dette menes at såfremt systemer kalder “Hent lægemiddelordination” med kun den ene lægemiddelordination, så returneres også de lægemiddelordinationer som har relation til denne fra FMK, uden systemet eksplicit har bedt om det. Det er dog ikke endeligt afgjort om dette bliver en nødvendighed.